Что такое Муковисцидоз
Муковисцидоз — (от латинского mucus — слизь, viscidus — вязкий) самое распространенное наследственное заболевание, при котором поражаются все органы, которые выделяют секреты (слизь). Это бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень, потовые железы, слюнные железы, железы кишечника, половые железы. Из-за дефекта (мутации) гена муковисцидоза (CFTR), секреты во всех органах вязкие, густые, поэтому их выделение затруднено. В легких из-за вязкого, часто гнойного секрета (мокроты), трудноотделяемого и скапливающегося в бронхах, довольно быстро (иногда уже в первые месяцы жизни), развиваются воспалительные процессы — повторные бронхиты и/или пневмонии с постепенным формированием хронического бронхолегочного процесса. У детей отмечаются постоянный раздражающий (иногда коклюшеподобный) кашель, одышка. Из-за недостатка ферментов поджелудочной железы у больных муковисцидозом плохо переваривается пища, поэтому такие дети, несмотря на повышенный аппетит, отстают в весе, у них обильный, жирный, зловонный стул, плохо смывающийся с пеленок или с горшка, бывает выпадение прямой кишки. Из-за застоя желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре. Мамы замечают соленый привкус кожи малыша, что связано с повышенной потерей натрия и хлора с потом.
Участковый врач заподозрил у нашего ребенка муковисцидоз
Что это за заболевание?
Муковисцидоз представляет собой системное заболевание наследственного характера, имеющее в своей основе поражение экзокринных желез организма, то есть тех желез, которые выделяют продукт своей деятельности не во внутрь, а наружу (потовые, слезные, слюнные, железы дыхательной системы и пищеварительного тракта).
Муковисцидоз является самым частым наследственным заболеванием у больных, относящихся к кавказской (европеоидной) популяции. Частота данного страдания среди новорожденных в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 1:3500.
На основании данных неонатального скрининга, начатого в России с 2007 года, частота муковисцидоза примерно составляет 1:7000-1:10000 новорожденных при значительных колебаниях в разных регионах (по материалам 2021 года).
Почему рождается больной ребенок?
В 1989 году была установлена локализация (середина длинного плеча хромосомы 7) и выделен в чистом виде ген муковисцидоза и его продукт. Ген муковисцидоза, состоящий из двух частей, контролирует синтез трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR), который в свою очередь отвечает за водно-электролитный состав мокроты, соков пищеварительной системы, пота и др. В данном гене идентифицировано в настоящее время более 2000 мутаций (по материалам 2021 года).
Наследование муковисцидоза подчиняется фундаментальному закону генетики, отрытому еще Грегорем Менделем. Согласно этому закону больной муковисцидозом может родиться только в той семье, где оба родителя имеют одну часть гена здоровой и другую патологической, то есть имеющие мутацию. Такие люди здоровы и не имеют никаких признаков данной болезни. Другими словами они являются лишь носителями заболевания. И если при зачатии произойдет слияние двух пораженных частей гена, то тогда родится больной ребенок. Такая вероятность составляет 25% при каждой беременности. Следовательно, ничьей вины из родителей в этом нет. При таком наследовании не отмечается вертикального наследования, то есть совсем не обязательно, чтобы у родственников отмечалось данное заболевание.
Каковы внешние проявления муковисцидоза?
Клиническая картина муковисцидоза полиморфна и складывается из симптомов поражения различных органов и систем, выраженных в неодинаковой степени. У некоторых больных встречается тяжелое, генерализованное поражение практически всех экзокринных органов приводящее к неблагоприятному исходу в первые месяцы жизни. В других случаях клинические проявления менее выражены, и болезнь остается нераспознанной до позднего детского и даже зрелого возраста. Отмечена зависимость клинической картины от времени начала заболевания: при начальных симптомах со стороны пищеварительной системы в дальнейшем состояние чаще улучшалось; при начальных преимущественно легочных проявлениях состояние больных, как правило, ухудшалось.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов большинством исследователей и практиков выделяются следующие клинические формы заболевания: мекониальный илеус (непроходимость кишечника у новорожденных), легочная, кишечная, смешанная, стертая. Однако в подавляющем большинстве случаев практикующему врачу приходится иметь дело со смешанной формой, складывающейся из симптомов поражения дыхательной и пищеварительной систем.
У больных детей с классической картиной муковисцидоза довольно рано формируется характерный внешний вид — кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот (нередко отмечается пупочная грыжа), худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», сухая, серовато-землистого цвета кожа.
После рождения масса тела больных снижается ниже нормы с некоторым подъемом в среднем школьном возрасте. При анализе пропорций больных обнаруживалось слабое развитие подкожно-жирового слоя, увеличение окружности грудной клетки, снижение роста. Развитие дистрофии у больных напрямую связано с нарушением деятельности системы пищеварения, при этом характерным является то, что гипотрофия развивается на фоне нормального или даже повышенного аппетита.
У каждого третьего больного отмечается синдром «соленого ребенка», что выражается в отложении кристаллов соли на коже лица или подмышечных впадин, появлении «накрахмаленного» чепчика после пропитывания его потом, соленом или даже горько-соленом вкусе поцелуя ребенка, повышенном потреблении соли. У больных муковисцидозом при перегревании и связанной с этим резкой потерей солей пота может наступить коллаптоидное состояние.
У больных муковисцидозом отмечается значительная частота хронических поражений ЛОР-органов — у 67,3%. Симптоматика респираторного синдрома при муковисцидозе (упорный кашель, выделение густой мокроты, симптомы интоксикации) «перекрывает» клинику синусита. Острые синуситы у этих больных встречаются редко. Полипоз носа (у 8,8% больных) можно считать следствием хронического воспаления на почве изменения мукоцилиарного аппарата.
Наиболее постоянный симптом муковисцидоза — кашель, который может сохраняться на фоне удовлетворительного самочувствия и при отсутствии признаков респираторной инфекции. Обычно кашель сухой или мучительный, с трудно отделяемой мокротой. Однако это деление условно, поскольку выраженность кашля менялась у больных в зависимости от фазы болезни, возраста и др. Правильнее говорить о том, что выраженность кашля у больных муковисцидозом была различной: от резкого постоянного с отделением густой мокроты, который длительно держится после первой перенесенной пневмонии или бронхита, приступообразного до редкого сухого. Зачастую он имел характер коклюшеподобного, эпизоды которого мы отмечали у 17% больных.
При муковисцидозе постоянно или часто выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких, даже вне обострения бронхолегочного процесса.
Относительно небольшое количество больных предъявляли какие-либо жалобы со стороны полости рта. Так, у 15% были ощущения сухости во рту и выделения вязкой слюны. На самом раннем этапе изучения муковисцидоза исследователи обратили внимание на изменение цвета зубной эмали.
Классические проявления кишечного синдрома при муковисцидозе проявляются в виде стеатореи вплоть до появления видимых глазом капелек жира, нарушении характера стула (жирный, замазкообразный, зловонный, обильный, а также чередования поносов с запорами). У части больных нарушения дефекации приводят к таким осложнениям, как анальные трещины и выпадение прямой кишки. Как нам удалось отметить подбор адекватной дозы ферментов (Креон) приводил к постепенному исчезновению этого симптома. Следовательно, это может избавить больного от неоправданного хирургического вмешательства.
У части больных отмечались боли в животе за счет скопления газов в кишечнике. Явления метеоризма проявляются в виде увеличенного живота.
Как подтверждается диагноз? (по материалам 2021 года)
Если врач заподозрил муковисцидоз, то ребенок направляется на потовую пробу — основной диагностический критерий этого заболевания, при котором определяют концентрацию хлоридов пота. У ребёнка, больного муковисцидозом, этот показатель обычно выше нормы.
Потовая проба обязательно проводится повторно (2-3 раза) и может быть проведена двумя способами:
— На аппаратах «Нанодакт» и «Макродакт» — непрямое определение хлоридов;
— Биохимическим способом по Гибсону и Куку — прямое определение, что считается более точным, но сложнее в исполнении.
Следует помнить, что у каждого из методов свои нормы. При положительном результате потовой пробы (>80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппаратах «Нанодакт» и «Макродакт» или >60 ммоль/л прямым методом по Гибсону-Куку) диагноз МВ считается подтвержденным.
Кроме того, врач направит вашу семью сдать кровь на генетический анализ. Это важно не только для подтверждения диагноза, но и для дородовой диагностики при последующих беременностях, а главное, для подбора новейшей таргетной терапии генными модуляторами, направленной на исправление генетического дефекта.
Таким образом, диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, как уже было сказано выше, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л.
С учетом последних достижений предложены для внедрения в практику новые критерии диагностики муковисцидоза, включающие два диагностических блока:
- Один из характерных клинических симптомов или случай муковисцидоза в семье, или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину;
- Повышенная концентрация хлоридов пота (>60ммоль/л) или две идентифицированные мутации, или положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от −40 до −90mV).
Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы по одному критерию из каждого блока.
Что такое неонатальный скрининг на муковисцидоз? (по материалам 2014 года)
С 2006 г. в ряде регионов, а с первого января 2007 г. во всех субъектах Российской Федерации (РФ) МВ был включен в перечень наследственных заболеваний (наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом), подлежащих обязательному неонатальному скринингу в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». Протокол скрининга включает в себя 3 основных этапа: двукратное определение иммунореактивного трипсиногена (ИРТ) в крови новорожденных в течение первого месяца жизни и потовую пробу у младенцев с превышением ИРТ пороговых показателей первого и второго этапов.
Практически это выглядит так, на первом этапе обследования (в роддоме) у новорожденных из пяточки берутся капельки крови на специальную бумагу (доношенные — 4–5 день жизни, недоношенные 7–8 день). Далее, в генетической лаборатории в высушенном пятне крови определяется содержание ИРТ. У детей с повышенным уровнем ИРТ проводят повторное определение ИРТ в крови на 4 неделе жизни (21–28 день). Такие дети приглашаются для взятия крови в поликлинику по месту жительства. При положительном ретесте ребенок направляется в генетическую консультацию или сразу в Центр муковисцидоза для подтверждения диагноза с помощью потовой пробы.
Как лечится муковисцидоз? (по материалам 2021 года)
Лечение муковисцидоза — трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, времени и значительных материальных затрат прежде всего семьи и медицинского персонала, а также органов здравоохранения и социального развития.
В разработку новых технологий лечения и профилактики МВ постоянно вкладываются огромные средства. Ежегодно проводятся международные конференции, выпускаются журналы и газеты, посвященные решению проблем этого заболевания. Ученые и медики всего мира постоянно обмениваются новыми идеями и информацией и объединяют свои усилия для эффективной помощи больным. Прогресс достигнут очень существенный, за последние 10 лет ситуация с муковисцидозом в мире значительно улучшилась, больные получили возможность намного дольше, а главное, полноценно жить, учиться работать, создавать семьи. Самым значимым результатом развития фармакотерапии муковисцидоза является современная стратегия, направленная на восстановление структуры и функции белка гена муковисцидоза (CFTR). Первые препараты, так называемые CFTR — модуляторы уже появились в России. В 2021 году МЗ РФ был зарегистрирован препарат ивакафтор/лумакафтор (Оркамби).
Симптоматическое лечение данного генетического заболевания носит комплексный характер и направлено оно на разжижение и удаление вязкой мокроты из бронхов, борьбу с инфекцией в легких, на замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, коррекцию поливитаминной недостаточности, разжижение желчи и, таким образом, включает в себя:
- лечебную физкультуру (физиотерапия, кинезитерапия)
- муколитики и бронхолитики
- антимикробную терапию
- ферментотерапию препаратами поджелудочной железы
- гепатотропные средства
- витаминотерапию
- диетотерапию
Препараты могут назначаться в дозировках, иногда в несколько раз превышающих обычные. Не нужно бояться больших доз препаратов и постоянного их применения, они необходимы для нормального развития вашего ребенка. Но все назначения должен делать врач, а не Вы сами.
Где лечится муковисцидоз?
Учитывая течение муковисцидоза, необходимо постоянно решать практический вопрос о предпочтении домашнего или стационарного лечения. Для этого мы сформулировали показания к домашнему, стационарному и санаторному лечению. При этом мы стремимся к оптимальной организации домашнего лечения, не только потому, что больные муковисцидозом в силу особенностей болезни довольно часто нуждаются в госпитализации и отрыве от привычных условий жизни и обучения, но и в силу опасности перекрестной суперинфекции как для самих больных, так и остальных пациентов отделения. Кроме того, амбулаторное лечение имеет финансовые преимущества.
Лечению на дому подлежат больные со следующими состояниями:
- острые респираторные вирусные инфекции
- легкое и средне-тяжелое течение заболевания
- обострение по типу бронхита без выраженной дыхательной недостаточности
- отсутствие выраженного токсикоза
- при эффективности антибактериальной, муколитической и ферментной терапии
Госпитализации подлежат больные с:
- тяжелым общим состоянием
- выраженным токсикозом и лихорадкой
- выраженной дыхательной недостаточностью
- обострением по пневмоническому типу
- с наличием осложнений (пневмоторакс, кровохарканье, эквивалент мекониального илеуса и т п.)
- выраженными нарушениями сердечной деятельности
- неэффективностью антибактериальной, энзимной и муколитической терапии на дому
Необходимо оговориться, что у детей раннего возраста показания для госпитализации могут быть расширены. Повторяя тезис об опасности суперинфицирования при госпитальном лечении, мы придерживаемся установки на раннюю выписку из стационара не до полного выздоровления, если о таком можно говорить. А существование сети отделений реабилитации помогает проводить лечение в продолжение госпитального. Показаниями для санаторного лечения являются отсутствие обострения у больных с легким и средне-тяжелым течением заболевания или минимальная активность патологического процесса при тяжелом.
© Муковисцидоз. Руководство для родителей. Г. В. Павлов, М. Е. Девайкина. Екатеринбург. 2003.: с.16.
Дополнено в феврале 2022 года по материалам Муковисцидоз. Издание 2-е, переработанное и дополненное (под редакцией Н.Ю.Каширской, Н. И. Капранова, Е.И.Кондратьевой). — М.: ИД «Медпрактика-М», 2021 г., 680 с.